Copay vs. Coinsurance: Ang mga Pagkakaiba at Bakit Mahalaga ang mga ito

Ang segurong pangkalusugan ay hindi katulad ng anumang iba pang seguro na iyong binibili: Kahit na pagkatapos mong magbayad ng mga premium, may mga kumplikado, patuloy na mga gastos.

Kung mayroon kang seguro sa buhay, binabayaran mo ang iyong mga premium at natatanggap ng iyong benepisyaryo ang payout. Sa auto insurance, binabayaran mo ang iyong mga premium at kung minsan ay isang deductible para sa pag-aayos pagkatapos ng isang aksidente, pagkatapos ay nagbabayad ng seguro para sa iba.

Ngunit sa segurong pangkalusugan, binabayaran mo ang mga premium, isang deductible, at pagkatapos ay halos lahat ng oras na patuloy mong binabayaran tuwing pupunta ka sa doktor, parmasyutiko o ospital. At pagdating sa iyong kalusugan, hindi ito isang bagay kung kakailanganin mo ang seguro - isang bagay na kung kailan. Kung nagkasakit ka o nasaktan at hindi mo alam kung paano gumagana ang segurong pangkalusugan, maaari kang maging isa sa mga milyon-milyong bawat taon na nahuli sa pamamagitan ng mataas na mga bayarin sa medikal.

Mahalagang maunawaan ang mga pangunahing kaalaman sa segurong pangkalusugan upang makagawa ka ng mga tamang pagpapasya sa pananalapi para sa iyong pamilya bago kailangan mo ng pangangalaga. Sa ganoong paraan, maaari kang magpokus sa higit sa pagpapagaling kapag dumating ang oras. Narito ang aming panimulang aklat sa kung paano gumagana ang mga gastos sa seguro sa kalusugan.

Mga pagbibigay-kahulugan sa gastos

Bago mo maunawaan kung paano gumagana ang lahat ng ito nang magkasama, hayaan ang magsulid sa mga tuntunin sa pagbabahagi ng gastos na partikular na nalalapat sa segurong pangkalusugan.

Premium: Ang isang buwanang kabayaran na ginagawa mo upang magkaroon ng segurong pangkalusugan. Tulad ng membership sa gym, binabayaran mo ang premium bawat buwan kahit na hindi mo ito ginagamit, o mawawalan ka ng coverage. Kung ikaw ay sapat na masuwerte upang magkaroon ng insurance na ipinagkaloob ng employer, kinukuha ng kumpanya ang lahat o bahagi ng premium.

Copay: Ang iyong copay ay isang paunang natukoy na rate na binabayaran mo para sa mga serbisyong pangkalusugan sa oras ng pangangalaga. Halimbawa, maaari kang magkaroon ng $ 25 copay tuwing nakikita mo ang iyong doktor sa pangunahing pangangalaga, $ 10 copay para sa bawat buwanang gamot at $ 250 copay para sa isang pagbisita sa emergency room.

Maaalis na: Ang deductible ay kung magkano ang babayaran mo bago magsimula ang iyong segurong pangkalusugan upang masakop ang isang mas malaking bahagi ng iyong mga bill. Sa pangkalahatan, kung mayroon kang $ 1,000 na kabawasan, dapat kang magbayad ng $ 1,000 para sa iyong sariling out-of-pocket na pag-aalaga bago magsimulang sumasaklaw ang iyong seguro ng mas mataas na bahagi ng mga gastos. Ang deductible ay resets taun-taon.

Pagbabahagi ng barya: Ang coinsurance ay isang porsyento ng singil sa medikal na binabayaran mo, kasama ang iba pa na binabayaran ng iyong plano sa segurong pangkalusugan, matapos matugunan ang iyong deductible. Halimbawa, kung mayroon kang 20% ​​kabahagi-sa-seguro, binabayaran mo ang 20% ​​ng bawat medikal na bayarin, at saklaw ng iyong segurong pangkalusugan ang 80%.

Maximum na out-of-pocket: Ang pinakamaraming maaaring bayaran mo sa isang taon, sa bulsa, para sa iyong pangangalagang pangkalusugan bago sumasakop ang iyong seguro sa 100% ng panukalang-batas. Sa mga plano sa Affordable Care Act na ibinebenta sa mga pamilihan, ang mga limitasyon ng 2016 ay $ 6,850 para sa isang indibidwal at $ 13,700 para sa isang pamilya, ngunit ang iyong maaaring iba kung mayroon kang isang patakaran na inisponsor ng tagapag-empleyo.

Paano gumagana ang lahat ng ito magkasama

Ang mga patakaran sa seguro sa kalusugan ay may iba't ibang uri ng mga opsyon sa pagbabahagi ng gastos. Samantalang ang ilang mga patakaran ay may mababang mga premium at mataas na deductibles at out-of-pocket maximum na limitasyon, ang iba ay kabaligtaran ng mataas na mga buwanang rate at mas mababang deductibles at out-of-pocket limit. Kung mamimili ka para sa segurong pangkalusugan, kakailanganin mong magpasya sa HMO, PPO, POS na plano at iba pang mga uri.

Sa pangkalahatan, ito ay gumagana tulad nito: Nagbabayad ka ng buwanang premium upang magkaroon ng segurong pangkalusugan. Kapag nagpunta ka sa doktor o sa ospital, binabayaran mo ang buong halaga para sa mga serbisyo, o mga copay na nakabalangkas sa iyong patakaran. Kapag ang kabuuang halaga na babayaran mo para sa mga serbisyo, hindi kasama ang mga copay, ay nagdaragdag ng hanggang sa iyong deductible na halaga sa isang taon, ang iyong insurer ay nagsisimula sa pagbabayad ng mas malaking bahagi ng iyong mga medikal na perang papel, karaniwang 60% hanggang 90%. Ang natitirang porsiyento na iyong binabayaran ay tinatawag na coinsurance.

Patuloy kang magbayad ng mga copay o coinsurance hanggang naabot mo ang maximum na out-of-pocket para sa iyong patakaran. Sa oras na iyon, ang iyong insurer ay magsisimulang magbabayad ng 100% ng iyong mga medikal na perang papel hanggang sa magtatapos ang taon ng patakaran o lumipat ka ng mga plano sa seguro, alinman ang una.

Ngunit mayroon lamang isang caveat: Iyan ay kung paano ito gumagana lamang kung palagi mong pipiliin ang mga tamang doktor, klinika at mga ospital - mga nasa network ng iyong tagapagbigay ng plano sa kalusugan. Kung gumagamit ka ng isang out-of-network na doktor, maaari kang maging sa hook para sa buong kuwenta, depende sa kung anong uri ng patakarang mayroon ka. Ito ay nagdadala sa amin sa tatlong bagong, kaugnay na mga kahulugan na dapat mong maunawaan:

Network: Ang grupo ng mga doktor at tagabigay ng serbisyo na sumang-ayon na tanggapin ang iyong segurong pangkalusugan. Ang negosyanteng pangkalusugan ay makipag-ayos at mga rate ng kontrata para sa pangangalaga sa ilang mga doktor, mga ospital at mga klinika na karaniwang mas mababa kaysa sa kanilang mga presyo ng cash-pay.

Out-of-network: Ito ay tumutukoy sa isang tagabigay ng serbisyo kung saan ang iyong plano sa seguro ay hindi nakipagkasundo sa diskwento na rate. Kung nakakuha ka ng pag-aalaga mula sa isang out-of-network provider, maaaring kailangan mong bayaran ang buong kuwenta o ang iyong sarili lamang isang bahagi. Ang iyong bahagi ng mga singil sa labas ng network ay dapat na ipahiwatig sa iyong buod ng patakaran sa seguro.

Sa network: Isang tagabigay ng serbisyo na sumang-ayon na magtrabaho kasama ang iyong plano sa seguro at makipag-ayos ng mas mababang mga rate ng pagbabayad. Kapag nagpupunta ka sa network, ang iyong mga bill ay kadalasang mas mura kaysa kung lumabas ka ng network at kung ano ang babayaran mo ay mabibilang sa maximum na deductible at out-of-pocket.

Kinakalkula ang mga gastos

Upang ilarawan sa isang halimbawa, gumamit tayo ng isang tao - tatawagan natin ang kanyang Prudence - upang ipaliwanag ang mga pangunahing kaalaman sa pagkakasakop sa kalusugan.Ang iyong mga gastos ay magkakaiba batay sa iyong patakaran, kaya gusto mong gawin ang iyong sariling mga kalkulasyon bawat taon kapag nakaharap sa isang medikal na gastos.

Ang mga pangunahing kaalaman: Ang pag-iisip ay iisa at may taunang deductible na $ 1,200. Ang kanyang plano sa seguro ay mayroon ding copays, na hindi binibilang patungo sa kanyang deductible. Matapos matugunan niya ang deductible, ang kanyang insurer ay nagbabayad ng 80% ng kanyang mga medikal na perang papel, na nag-iiwan ng Prudence sa mga pagbabayad ng coinsurance na 20%.

Ang senaryo: Ang pag-iisip ay napupunta para sa isang taunang pagsusuri at ilang regular na gawain sa dugo. Dahil siya ay papunta sa isang tagapagkaloob na nasa network, ito ay isang libreng pagbisita sa pag-iingat ng pangangalaga. Gayunpaman, batay sa kanyang pisikal, inaakala ng doktor ng pangunahing pangangalaga na ang Prudence ay dapat makakita ng neurologist, at inirerekomenda ng neurologist ang isang MRI.

Ang mga copay para sa isang espesyalista sa network sa kanyang plano ay $ 50, na dapat niyang bayaran, habang sakop ng kanyang kompanyang insurer ang natitirang bayad sa neurologist. Ang hindi bababa sa mahal na provider ng MRI sa kanyang lugar ay nasa network ng kanyang kompanyang nagseseguro at sisingilin ng $ 1,000 para sa MRI, kasama ang bayad sa radiologist para sa pagbibigay-kahulugan sa pag-scan.

Ang pag-scan ng imaging tulad nito ay "napapailalim sa deductible" sa ilalim ng patakaran ng Prudence, kaya kailangang bayaran niya ito sarili, o out-of-pocket, dahil hindi pa niya nakikita ang kanyang deductible. Kaya ang kanyang insurer ay hindi magbabayad ng anumang bagay sa pasilidad ng MRI.

• Kabuuang gastos sa labas ng bulsa: $ 50 para sa neurologist copay + $ 1,000 para sa pag-scan = $ 1,050.

Karamihan sa kanyang kaluwagan, ang MRI scan ng Prudence ay bumalik normal. Mamaya sa taon, bumagsak siya habang nag-hiking at nasugatan ang kanyang pulso. Alam ng mahinangin kung aling mga emergency facility ang nasa kanyang network ng tagapagkaloob, kaya siya ay ulo sa isang emergency room sa loob ng network, kung saan mayroon siyang $ 100 copay. Ang kabuuang bayarin para sa emergency room pagkatapos ng copay ay dumating sa $ 3,400.

Ang kabutihan ay nagbabayad lamang ng $ 1,000 sa kanyang $ 1,200 na maaaring ibawas sa ngayon, kaya nabayaran niya ang $ 200 ng ER bill ngayon. Dapat niyang bayaran ito bilang karagdagan sa $ 100 copay na nabayaran na niya, at pagkatapos ay binabayaran ng kanyang insurer ang isang bahagi ng kabuuang ER bill. Pagkatapos niyang bayaran ang kanyang $ 200, ang ER bill ay magiging $ 3,200. Sa ganitong paraan, ang kanyang plano sa kalusugan ay magbabayad sa 80%, o $ 2,560, na iniiwan ang Prudence sa natitirang 20%, o $ 640.

• Kabuuang mga gastos sa labas ng bulsa: $ 100 para sa copay ng ER + $ 200 para sa natitirang deductible + 20% ng natitirang ER bill ($ 640) = $ 940.

Ang Prudence ay nagbayad na ngayon ng $ 1,990 patungo sa kanyang mga medikal na gastos sa taong ito, hindi kabilang ang mga premium. Kung siya ay nasugatan muli o nagkasakit, kailangan pa niyang magbayad ng 20% ​​ng kanyang mga medikal na perang papel hanggang sa maabot niya ang maximum na out-of-pocket sa kanyang plano.

Kahit na ang matematika ay maaaring tila nakakatakot, ang pag-unawa kung paano gumagana ang iyong seguro sa kalusugan ay maaaring makatipid sa iyo ng pera at kalungkutan sa kalsada - marahil sa isang pagkakataon na kakailanganin mo ito.

Na-update ang pahinang ito Setyembre 16, 2016.

Si Lacie Glover ay isang manunulat ng kawani sa Investmentmatome, isang personal na website ng pananalapi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.