Health Insurance Deductible vs. Out-of-Pocket Maximum

Ang segurong pangkalusugan ay maaaring maging nakakalito upang maunawaan, lalo na pagdating sa pag-alam kung anong mga out-of-pocket na gastos ang iyong babayaran, kabilang ang mga copay at coinsurance.

May mga taunang limitasyon sa kung ano ang kailangan mong bayaran sa bulsa, hangga't gumagamit ka ng mga provider sa iyong network ng seguro. Hindi mo lalapit ang mga limitasyon sa labas ng bulsa, maliban kung kailangan mo ng maraming serbisyong medikal, at may dalawang uri ng mga limitasyon: ang deductible at ang taunang out-of-pocket maximum.

Narito kung paano gumagana ang mga ito.

Maaalis muna, pagkatapos ay out-of-pocket max

Ang iyong binabayaran ay papunta sa iyong deductible muna. Sa sandaling natugunan mo ang halagang iyon para sa taon, ang mga karagdagang bayad ay maipon sa ibabaw ng deductible na halaga hanggang matugunan mo ang iyong out-of-pocket max. Ipapaliwanag namin kung paano gumagana ang mga limitasyon, ngunit ipaliwanag muna natin ito:

Maaalis na: Ang deductible ay kung magkano ang inaasahan mong bayaran kada taon para sa mga serbisyong medikal na sakop ng iyong plano. Pagkatapos mong "matugunan ang iyong deductible," ikaw lamang ang mananagot para sa isang porsyento ng halaga ng serbisyo (tinatawag na coinsurance), isang copay o isang flat fee, depende sa iyong patakaran.

»Ihambing: Mga quote sa seguro sa kalusugan

Maximum na out-of-pocket: Ang mga post-deductible na singil ay nagdaragdag, na kung saan ang maximum na out-of-pocket ay dumating. Sa sandaling magastos ka sa mga serbisyong ito sa network, ang iyong seguro ay sumasakop sa 100% ng mga benepisyo para sa natitirang taon.

Aling mga gastos sa medikal na binibilang patungo sa iyong deductible at out-of-pocket maximum ay depende sa iyong planong pangkalusugan, kaya mahalagang basahin ang iyong buod ng patakaran. Depende sa iyong plano, maaaring isama sa iyo ang alinman sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Ang mga copay at coinsurance ay karaniwang hindi ibinibilang sa iyong deductible.
• Sa ilang mga patakaran, ikaw ay magbabayad sa iyo nang buo para sa lahat ng serbisyong medikal hanggang sa iyong deductible na halaga.
• Maaaring kailanganin ng iyong kompyuter ng seguro na pahintulutan ang pagsusulit na diagnostic tulad ng mga pagsusuri sa dugo, o mga pagsusuri sa imaging tulad ng MRI o X-ray. Kung hindi ka makakuha ng pahintulot, maaaring tanggihan ng insurer ang mga singil at kung ano ang babayaran mo ay hindi mabibilang sa iyong mga limitasyon sa paggastos.

Kung ikaw ay may isang mataas na deductible planong pangkalusugan, ang iyong deductible ay maaaring maging kasing mataas ng iyong out-of-pocket maximum, na ginagawa kang karapat-dapat para sa isang health savings account.

Limitasyon sa taunang paggastos

Mahalagang tandaan na hindi lahat ng mga plano ay may mga deductibles, ngunit lahat ng mga plano ay may mga out-of-pocket maximums, na kung saan ay isang pangangailangan ng Obamacare.

Hinihiling din ng Obamacare ang pederal na pamahalaan na magtakda ng mga taunang limitasyon sa mga maximum na out-of-pocket na naaangkop sa bawat plano sa kalusugan na ibinebenta sa Amerika. Mayroong iba't ibang mga maximum na out-of-pocket para sa mga plano ng mga indibidwal at pamilya na may dalawa o higit pang mga miyembro. Sa 2016, ang iyong out-of-pocket maximum ay maaaring hindi hihigit sa:

• $ 6,850 para sa isang indibidwal na plano.
• $ 13,700 para sa isang plano ng pamilya.

Simula sa 2016, ang mga indibidwal na limitasyon ay nalalapat sa lahat na may saklaw, kahit na mga bahagi ng isang plano ng pamilya. Halimbawa, kung mayroon kang tatlong tao sa isang plano ng pamilya, ang kabuuang gastos ng pamilya sa mga gastos sa medikal na out-of-pocket ay hindi maaaring lumagpas sa $ 13,700. Gayunpaman, kung ang isang tao sa plano ay nagkakaloob ng mga gastos sa taong iyon na nagkakahalaga ng higit sa $ 6,850, ang indibidwal na limitasyon ay nalalapat.

Ma-optimize ang iyong deductible at out-of-pocket maximum

Ang mga limitasyon ay mataas at magiging mahirap para sa karamihan sa mga Amerikano na magbayad. Ikaw ay mas malamang na matugunan ang iyong deductible at out-of-pocket maximum kung mayroon kang isang malalang kondisyon, o kailangan ng ilang mga de-resetang gamot o iba pang mahal na pangangalaga. Kung pamilyar iyan, ang mga patnubay na ito ay maaaring makatulong sa iyo na i-save ang iyong pangangalaga:

• Manatili sa network ng provider ng iyong plano hangga't maaari. Tanging ang mga serbisyo sa network ay binibilang patungo sa iyong mga deductibles at out-of-pocket maximums sa karamihan ng mga plano.
• Alamin kung ano ang sakop ng iyong plano. Kung ang anumang medikal na pangangailangan, mula sa isang tatak ng gamot na gamot sa outpatient na pagtitistis, ay hindi saklaw ng iyong patakaran, ang perang gugulin mo dito ay hindi mabibilang sa iyong deductible o out-of-pocket maximum.
• Bago makakuha ng anumang pangangalaga bukod sa isang pangunahing pagbisita sa doktor, tulad ng isang pagsusuri sa imaging o pagbisita sa espesyalista, suriin ang iyong patakaran upang mapatunayan kung kailangan mo ng paunang pahintulot. Kung gagawin mo, ang doktor na tumutukoy sa iyo para sa pag-aalaga na iyon ay dapat makuha ang pahintulot para sa iyo.
• Planuhin ang iyong mga medikal na gastusin hangga't maaari, tulad ng kapag nagkakaroon ka ng isang sanggol, isang naka-iskedyul na operasyon o isang pamamaraan ng imaging.
• Gumamit ng libreng mga serbisyo ng pangangalaga sa pag-iingat na nakabalangkas sa iyong patakaran. Ang pagkuha ng pangangalaga sa pag-iwas ay maaari ring mapababa ang mga gastos sa kalsada sa pamamagitan ng pagkuha at pagpapagamot ng isang problema sa kalusugan bago ito mawalan ng kamay.

Sa huli, ang pagpili ng pangangalagang pangkalusugan ay isang desisyon sa pananalapi na tulad ng lahat ng bagay na binabayaran mo. Ang pag-aaral tungkol sa segurong pangkalusugan bago dumating ang iyong mga perang papel ay maaaring makatipid sa iyo ng maraming pera sa paglipas ng panahon.

Si Lacie Glover ay isang manunulat ng kawani sa Investmentmatome, isang personal na website ng pananalapi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.