Ang Apela sa Seguro ay Depende sa Kahulugan ng 'Medikal na Kinakailangan'

Ni Martine G. Brousse

Matuto nang higit pa tungkol kay Martine sa aming site Magtanong ng Tagapayo

Sa larangan ng mga pagtanggi sa seguro, ang ilan ay mas nakakabigo kaysa sa mga ibinibigay para sa "kakulangan ng medikal na pangangailangan." Kung ang iyong doktor ay inireseta ng isang paggamot o pamamaraan, ito ay dapat na medikal na kinakailangan, tama?

Depende. Ang "medikal na kinakailangan" ay may iba't ibang kahulugan. Ang pag-unawa sa kung alin ang naaangkop sa iyong kaso ay tumutukoy sa iyong mga opsyon sa pag-apila.

1. Standard Medical Practice

Ang pinaka-karaniwang kahulugan ng "medikal na kinakailangan" ay "ang serbisyo / pamamaraan / paggamot ay makatwirang inaasahan upang maiwasan ang pagsisimula ng isang kondisyon, bawasan o mapabuti ang mga epekto ng isang sakit o kalagayan, o tulungan ang isang indibidwal na makuha o mapanatili ang pinakamataas na kakayahan sa pagganap."

Mula sa pananaw ng seguro, ang pinaka-ekonomiko, hindi bababa sa nagsasalakay, pinaka mahusay na paraan ng pagkamit ng resultang iyon ay ang ginustong opsyon.

Sabihin nating ang iyong reseta ay pangalan ng tatak, ngunit magagamit ang over-the-counter o generic na mga alternatibo. Sa karamihan ng mga kaso, ang medikal na pangangailangan para sa mas mahal na gamot ay hindi makatwiran.

Kapag ang isang kirurhiko o invasive interbensyon ay inirerekomenda, ang mga medikal na pangangailangan ay nangangahulugang walang iba pang mga parmasyutiko, ipinahiwatig ang mas maraming konserbatibo o di-nagsasalakay na mga terapiya.

2. Ang iyong patakaran sa seguro

Ang pagbisita sa iyong website ng seguro ay maaaring nakapaliwanagan. Ang saklaw ng parehong pamamaraan o droga ay maaaring mag-iba mula sa insurer sa seguro. Iminumungkahi na laging kumpirmahin na ang isang serbisyo o reseta ay sakop sa ilalim ng iyong patakaran upang maiwasan ang mga napakahalagang sorpresa.

Ang mga paghihigpit ay madalas na natagpuan sa mga pamamaraan na may mas mura o mas kaunting mga alternatibong radikal, o mga itinuturing na "elektibo." Kung ang tagaseguro ay maaaring magtaltalan na ang buhay o kapakanan ng pasyente ay hindi kaagad na panganib, o ang kondisyon ay maaaring mapamahalaan sa pamamagitan ng higit pa Ang konserbatibong diskarte, ang medikal na pangangailangan para sa mas mahigpit na mga panukala ay kadalasang tinanggihan.

Kumuha ng kapalit na tuhod, halimbawa: Maaaring irekomenda ng iyong manggagamot ang agarang pagpapagaling na operasyon, ngunit maaaring mangailangan ng iyong pagkakasiguro ng pisikal na therapy at pamamahala ng sakit ng parmasya hanggang sa maging mas malubhang kundisyon o magpapatuloy sa isang tiyak na haba ng panahon nang hindi napabuti.

3. Ang Administrasyon ng Pagkain at Gamot

Kung ang isang gamot o paggamot ay hindi inaprubahan ng Pagkain at Drug Administration para gamitin, o hindi ipinahiwatig para sa iyong tiyak na diagnosis (isang paggamit na kilala bilang "off label"), ito ay hindi medikal na kinakailangan - maliban kung tinanggap ang mga pagbubukod na nalalapat.

Ang pinakamahalagang pamantayan para sa isang gamot ay ang listahan sa NCCN Drugs at Biologics Compendium, ang "bibliya ng mga gamot." Kung ang isang paggamit ng off-label ay na-publish doon, ang iyong seguro ay maaaring sumang-ayon upang masakop ito. Kahit na ang paggamit ng off-label ay hindi naaprubahan ng FDA, ang listahan nito sa kompendyum ay nagpapahiwatig na ito ay naging isang tinanggap na paggamit sa loob ng medikal na komunidad.

4. Ang Manggagamot

Batay sa propesyonal na karanasan, maaaring magreseta ang iyong treating na doktor ng mas matibay na reseta kaysa sa over-the-counter na bersyon, sa pamamagitan ng pagpasok sa karaniwang protocol. Maaari din niyang balewalain ang mas matagal na diskarte para sa isang mas mabilis ngunit mas mahigpit na solusyon batay sa medikal at iba pang pamantayan.

5. Ang iyong Mga Kagustuhan

Bilang isang tagapamahala ng pagsingil, nakita ko ang aking bahagi ng mga kaso kung saan ang kaginhawaan at personal na kagustuhan ang batayan para humiling ng isang partikular na reseta o paggamot.

Pinipili ng isang batang ina na sumailalim sa isang magiliw ngunit mas mahabang uri ng chemotherapy kapag ang pamantayan ay mas mababa, mas maikli ngunit nakapagpapahina ng paggamot ay maaaring makatarungan, ngunit ang mga kahilingan batay sa mga ad sa marketing, payo mula sa mga kaibigan at kapamilya o walang pananaliksik sa Internet ay hindi.

Ang mga medikal na tagapagkaloob ay maaaring matukso upang magreseta ng isang partikular na gamot, o mag-order ng isang pagsubok o i-scan, upang mangyaring (at panatilihin) ang kanilang pasyente. Sa pag-asa sa mga hindi pa napatunayan na pahayag ng pasyente, maaaring sila ay humantong upang payuhan ang mga malubhang interbensyon kung hindi sila tunay na ipinahiwatig.

Hindi suportado ng tunog, naaangkop na mga rekord ng medikal, mahirap na patunayan ang medikal na pangangailangan sa mga ganitong kaso.

Depende sa punto ng view, ang medikal na pangangailangan ay tumatagal ng maraming anyo. Karaniwang sinusundan nito ang itinatag na mga protocol. Kapag ang iyong seguro ay nagpapahayag ng pagtanggi, ginagawa ito batay sa mga partikular na dahilan, kabilang ang mga patakarang nai-publish, mga alituntunin sa FDA o karaniwang mga medikal na kasanayan. Iba pang mga wastong paliwanag ay kinabibilangan ng kakulangan ng mga rekord ng medikal, hindi sapat na pagbibigay-katarungan o nawawalang awtorisasyon.

Hanggang sa ang tumatanggap ng seguro ay tumatanggap ng katibayan na sumusuporta sa pangangailangan para sa isang hindi pangkaraniwang serbisyo sa iyong partikular na kaso, ang paghihintay ng pagbabago ng desisyon ay maaaring maging isang nawalang dahilan.