Medikal na Pangangailangan: Pag-file ng Mga Matagumpay na Pag-apela

Ni Martine Brousse

Matuto nang higit pa tungkol kay Martine sa aming site Magtanong ng Tagapayo

Tulad ng nabanggit sa isang naunang artikulo, ang "medikal na pangangailangan" ay tumatagal ng magkakaibang kahulugan, batay sa kung sino ang sinasabing ito.

Sa huli ang huling salita kung ang isang serbisyo ay kinakailangang medikal ay nakasalalay sa iyong seguro, mga patnubay nito, ang mga tuntunin ng iyong patakaran sa kalusugan at ang mga dokumentasyon na sumusuporta sa iyong claim.

Narito ang ilang mga tip upang tulungan kang lupigin ang mga apila na mahirap na panalo.

1. Pamantayang apela sa pamantayang medikal

Sa pangkalahatan, dapat mong ipakita (at ang iyong manggagamot) na ang normal, mahusay na itinakdang pamantayan ng pangangalaga ay sinunod. Sa maikling salita, ikaw ay inireseta ang gentler, mas mura, karaniwan na paggamot, at hindi ito gumagana.

Sabihin nating ang iyong reseta ay tatak-pangalan, at magagamit ang mga alternatibo na over-the-counter. Ikaw ay mananagot para sa isang mas mataas o kabuuang bahagi ng gastos kapag bumili ito. Ang pangangailangang medikal ay makatarungan kung ang OTC o mga generic na bersyon ay sinubukan sa isang tiyak na tagal ng panahon, na nagreresulta sa walang mga pagpapabuti, paglala ng kondisyon, isang malubhang epekto, o mga kontra-ipinahiwatig.

Kapag ang isang kirurhiko o invasive interbensyon ay inirerekomenda, ang pagpapatunay ng medikal na pangangailangan ay nangangailangan ng mga rekord na nagpapakita ng mga bago konserbatibo, parmasyutiko o noninvasive therapies na sinubukan at hindi na o hindi kailanman ay epektibo.

2. Pag-apela sa mga alituntunin ng insurance

Ang apila na ito ay magiging mas mahirap na manalo, ngunit ang lahat ng pag-asa ay hindi nawala. Dahil ang mga tuntunin ng isang kontrata ay nasa pag-play, ang silid sa pagnanakaw ay masikip.

Ang pangangailangang medikal ay itatatag kung ang mga konserbatibong hakbang ay ginamit at maging hindi epektibo hanggang sa punto na nagiging sanhi ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan. Ang mga detalyadong paliwanag ng negatibong epekto sa iyong pang-araw-araw na buhay, mga propesyonal na gawain at / o iyong mental o emosyonal na estado kung ang ipinag-uutos na paggamot ay hindi ipinagkaloob.

Sabihin nating mayroon kang matinding sakit sa likod dahil sa isang lumang pinsala. Hindi saklaw ng iyong patakaran ang operasyon dahil ang iyong kalagayan ay hindi malala o mapanganib sa iyong buhay. Saklaw nito ang mga modalidad sa pamamahala ng sakit, pisikal na therapy at mga supply tulad ng isang suhay.

Ang pagbubunyag ng mga potensyal na panganib (pagkagumon sa mga tabletas ng sakit), pagbawas ng kalidad ng buhay (pagkawala ng kadaliang mapakilos), kawalan ng kakayahan upang gawin ang iyong trabaho (hindi maaaring umupo o magmaneho) o simula ng mga bagong kaugnay na kondisyon (depression) ay magkakaroon ng pagkakataon na magtagumpay. Ang mga medikal na rekord ay kailangang magpakita ng malinaw na di pangkaraniwang at malubhang kalagayan na nagpapawalang-sala sa iniresetang pamamaraan.

3. Pag-apela sa FDA

Kami ngayon ay pumapasok sa isang mundo kung saan ang kooperasyon mula sa iyong doktor ay lubhang kailangan.

Kung ang iyong paggamot ay tinanggihan bilang "off-label" (hindi inaprubahan ng FDA) o hindi naaangkop para sa iyong diagnosis, malamang na hindi ka manalo ng apela maliban kung ipinapahayag ang mataas na teknikal na dokumentasyon ng klinika. Maraming mga dalubhasang pinagmumulan sa U.S. ay magagamit lamang sa mga doktor, at naghahanap ng suporta na impormasyon sa ibang lugar ay susubukan ang iyong mga kasanayan sa pananaliksik at wika.

Kung ang isang iniresetang paggamot ay may isang napatunayan at epektibong paggamit ng label na nasa labas ng bansa, sa mga pagsubok sa gamot sa U.S. (hindi bababa sa yugto II) o bilang bahagi ng mga pag-aaral na nakasaad sa peer, maaaring ito ay para sa pagsasaalang-alang. Kung ang literatura na sumusuporta sa desisyon ng manggagamot ay nai-publish sa mga medikal na journal, ay matatagpuan mula sa mga kagalang-galang na mapagkukunan o nakalista sa drug NCCN compendia (ang "bibliya ng mga gamot"), ang iyong seguro ay maaaring kumbinsido upang masakop ito.

Ang iyong manggagamot ay dapat magkaroon ng pagbibigay-katarungan at maging handang ibigay ang mga detalye, mga artikulo at mga papeles ng pananaliksik. Ang kanyang pangangatuwiran, na suportado ng mga katotohanan, ay dapat na detalyado nang detalyado sa mga rekord ng medisina, dahil wala ito sa itinatag at pamantayan na pamantayan. Kung hindi, tanungin ang iyong sarili: Sa anong mga medikal na batayan ang iniresetang paggagamot?

Ang ganitong uri ng apela ay bihirang isinasagawa ng mga pasyente, dahil sa kumplikadong katangian ng katibayan at ang pinaghihigpitang pag-access sa mga mapagkukunan.

Sa pagtatapos

Mga rekord mula sa iba pang mga doktor, nagpakita ng epekto, detalyadong mga nakaraang paggamot at ang kanilang mga resulta ay dapat na nasa file sa iyong tsart. Ang tuntunin ng Medicare para sa pagbabayad ay "Kung wala ito sa mga medikal na tala, hindi ito nangyari." Ang bawat iba pang tagabigay ng seguro ay sumusunod sa pangangatuwiran na ito. Maliban kung ang isang miyembro ng medikal na propesyon ay nabanggit ito, o maliban kung mayroon kang nakasulat na patunay, ang pagpapahayag na ito ay maliit lamang. Ang mga lumang paliwanag ng mga benepisyo ay gagawin, gaya ng isang pag-print ng kasaysayan mula sa isang parmasya. Ang isang sulat mula sa isang tao sa opisina o isang liham na hindi linagdaan ng manggagamot ay walang halaga.

Tandaan: Ang pag-file ng apela ay nangangailangan ng dalawang bagay. Dapat mong sabihin nang eksakto kung bakit dapat i-reprocessed ang isang claim o isang pagtanggi na binawi, at dapat mong patunayan ang iyong punto ng maraming may-katuturang, lehitimong dokumentasyon na maaari mong makuha.