Saklaw ng Medicare: Nagsisimula Ito Upang Baguhin ang 'Round Midnight

Sa pamamagitan ng Adria Gross

Matuto nang higit pa tungkol sa Adria sa aming site Magtanong ng Tagapayo

Isipin mong pumunta ka sa emergency room na may mga dibdib ng dibdib, at ipinapadala ka ng doktor sa tungkulin sa ICU para sa overnight observation. Sa susunod na umaga, tumigil ang mga pasyente at ipapadala ka sa bahay … upang makatanggap lamang ng isang bayarin na nagsasabi na ang iyong paglagi sa ICU ay hindi saklaw bilang "ospital" sa pamamagitan ng Medicare Part A. Ang mga serbisyo lamang ng doktor ay sakop, sa ilalim ng Bahagi B.

Ang "ipinasok sa ospital" ay hindi palaging nangangahulugan kung ano ang iniisip ng mga tao na nangangahulugan ito, at ito ay humantong sa pagkalito, malaking pagkalito at malaking mga bayarin sa ospital para sa ilan. Nagmumula ito mula sa "two-midnight" at "three-midnight" na mga patakaran ng Medicare.

Upang masakop ng Medicare Part A (ospital at gamot), ang isang tao ay dapat manatili sa isang ospital para sa dalawa o higit pang mga gabi bilang isang pinapapasok na pasyente sa isang inpatient na batayan. Kinakailangan ang tatlong-gabi na inpatient na panuntunan sa ospital para sa Medicare upang sumang-ayon upang masakop ang isang kasunod na paglagi sa isang rehabilitasyon o pasilidad na pasilidad ng nursing home.

Ang isang pasyente ay maaaring nasa ilalim ng impresyon na siya ay pinapapasok at ginagamot sa isang inpatient na batayan, sa katunayan ang paggamot o pamamaraan ay isinagawa sa isang outpatient na batayan, o ang pasyente ay iningatan sa ilalim ng pagmamasid bilang isang outpatient. Sa mga kasong iyon, tanging ang mga serbisyo ng doktor at mga serbisyo sa outpatient ay sakop ng Medicare Part B, kasama ang mga kaugnay na deductibles at copays. Dagdag pa, kung ang isang pasyente ng Medicare ay umalis sa ospital at ililipat sa isang rehab o skilled nursing home, ang pag-aalaga sa pasilidad na iyon ay hindi sakop ng Medicare Part A maliban kung ang pasyente ay unang natugunan ang tatlong araw na inpatient na pangangailangan sa pagpapanatili. Ito ay lubos na nagdaragdag sa mga hindi inaasahang gastos sa pangangalagang pangkalusugan.

Coverage para sa mga pasyente sa inpatient o outpatient

Sa kasalukuyan, ang ospital ay nagpapaalam sa isang pasyente na siya ay pinapapasok sa operasyon o pamamaraan. Ito ay kung saan ang problema ay nagsisimula para sa marami. Ano ang hindi nalalaman ng pasyente, at maaaring hindi malinaw na sinabi hanggang sa huli na, ay hindi sila pinapapasok bilang isang inpatient, ngunit bilang isang outpatient (sa ilalim ng pagmamasid).

Ang sitwasyong ito ay hindi lamang nakakalito at nakakagulo; ito ay may mga pangunahing dahilan para sa coverage ng Medicare. Bilang isang outpatient, dapat bayaran ng pasyente ang:

• Hospital room at board.
• Gamot.
• Rehabilitation / skilled nursing fees kung pupunta siya sa pasilidad ng rehab pagkatapos umalis sa ospital. Ang bayad sa pang-araw-araw na bayad sa rehabilitasyon ay madalas na nasa pagitan ng $ 400 at $ 800 sa isang araw, hindi kasama ang mga karagdagang bayad para sa physical therapy, therapy sa pagsasalita at / o occupational therapy.

Ang website ng Medicare ay nagsasabi:

"Ikaw ay isang inpatient simula kapag pormal na pinapapasok sa isang ospital na may order ng doktor. Ang araw bago ikaw ay pinalabas na ang iyong huling araw ng inpatient.

"Ikaw ay isang outpatient kung nakakakuha ka ng mga serbisyong pang-emerhensiya, mga serbisyo sa pagmamasid, pag-opera ng pasyapi sa pasyente, mga pagsusuri sa lab, X-ray, o anumang ibang mga serbisyo sa ospital, at ang doktor ay hindi nakasulat ang isang order upang aminin ka sa isang ospital bilang isang inpatient. Sa mga kasong ito, ikaw ay isang outpatient kahit na gumugol ka ng gabi sa ospital.

"Tandaan: Ang mga serbisyo sa pag-obserba ay mga serbisyo sa outpatient ng ospital na ibinigay upang tulungan ang doktor na magpasya kung ang pasyente ay kailangang maipapasok bilang isang inpatient o maaaring ma-discharged. Ang mga serbisyo sa pag-obserba ay maaaring ibigay sa departamento ng emerhensiya o ibang lugar ng ospital.

"Ang desisyon para sa inpatient ospital admission ay isang komplikadong medikal na desisyon batay sa paghuhusga ng iyong doktor at ang iyong pangangailangan para sa medikal na kinakailangan sa pangangalaga ng ospital. Ang isang inpatient admission ay karaniwang nararapat kapag inaasahang nangangailangan ng 2 o higit pang mga midnights ng kinakailangang medikal na pangangalaga sa ospital, ngunit ang iyong doktor ay dapat na mag-order ng naturang pagpasok at dapat na pormal na umamin ang ospital sa iyo upang ikaw ay maging isang inpatient.

Ang paglipat ng mabilis ay mahalaga

Sa isang huling tatlong araw na panahon, dalawang magkakaibang kaso na nauugnay sa isyung ito ay itinuro sa MedWise Insurance Advocacy. Sa unang kaso, ang pasyente ay pa rin sa ospital at nakapagbago ng ospital ang kanyang kalagayan mula sa "pinapapasok na pasyenteng hindi namamalagi sa ospital, sa ilalim ng pagmamasid" sa "inamin na inpatient." Ito ay nakalikha ng malaking pasanin sa pananalapi.

Sa pangalawang kaso, huli na upang humingi ng pagbabago. Bago ang pagpasok sa ospital, ang pasyente ay alam na siya ay tatanggapin. Sa oras na napagtanto niya na siya ay inamin bilang isang outpatient, siya ay pinalabas mula sa ospital at ipinadala sa isang rehabilitasyon pasilidad para sa limang araw. Kinakailangan na siya ngayon na bayaran ang buong rehab bill bago ilalabas. Dahil ang kliyente na ito ay wala na sa ospital, imposibleng baguhin ang status ng ospital ng "outpatient admitted" sa "inpatient admitido."

Kung ang isang pasyente ay hindi sakop para sa Part A at walang suplemento para sa Medicare, sila ay sakop para sa Part B (outpatient) sa 80% lamang ng 100% na pinapahintulutang rate. Maraming mga pasyente sa isang limitadong badyet ang hindi kayang bayaran ang mga astronomikal at nakakagulat na mga bayarin.

Ang magagawa mo

Ang kakulangan ng transparency sa bahagi ng mga ospital ay hindi nasisiyahan, upang sabihin ang hindi bababa sa. Ano ang magagawa tungkol dito?

Ang mga ospital ay dapat maglagay ng malinaw na komunikasyon sa mga pasyente tungkol sa katayuan ng kanilang pagpasok at pagsakop sa Medicare sa tuktok ng anumang plano sa paggamot. Ang mga pasyente at ang kanilang mga pamilya ay dapat magkaroon ng kamalayan sa potensyal para sa pagkalito tungkol sa kung paano sila pinapapasok - "pagpasok ng inpatient" o "pagpasok ng outpatient" - at magtanong ng kanilang mga manggagamot o ospital alinman bago o sa pag-admit sa ospital. Alamin kung paano isinasaayos ng ospital ang iyong paglagi, at kung ang kasunod na pangangalaga sa sub-talamak ay sakop at kung ang tatlong-gabi na minimum na paninirahan sa inpatient ay natutugunan.

Ito ay mahirap sapat na kinakailangang pumunta sa pamamagitan ng mga medikal na pamamaraan o mga operasyon; walang dahilan upang maipon ang sitwasyon sa pamamagitan ng pagtuklas na hindi sasakupin ng Medicare ang mga pananatili sa ospital o rehabilitative treatment dahil sa inpatient kumpara sa outpatient status.