Ang iyong Pormularyo ng Gamot: Paano Ito Gumagana at Ano ang Malaman

Kung sakaling kailangan mong tumalon sa pamamagitan ng mga hoop upang makakuha ng reseta na saklaw ng iyong segurong pangkalusugan, mayroon kang ilang mga kaalaman tungkol sa mga pormularyo ng droga.

Pagdating sa segurong pangkalusugan, ang mga gamot ay iba sa ibang mga gastos sa medikal. Ang mga insurer ay hindi nagbabayad para sa mga reseta sa pamamagitan ng naka-code na pagsingil, ang paraan ng pagbabayad nila sa mga pagbisita sa doktor, pagsusulit o mga serbisyo sa ospital. Sa halip mayroon silang mga pormularyo, o mga listahan ng mga aprubadong gamot na sinasang-ayunan nila upang makatulong na masakop, kaya kapag pinunan mo ang iyong reseta hindi ka nagbabayad ng buong presyo.

Ang pormularyong proseso ay dapat na makatipid ng pera para sa iyo at sa iyong kompanyang nagseseguro, ngunit madalas itong isang problema. Upang makakuha ng isang mamahaling gamot na sakop maaari mo munang subukan ang isang katulad, o patunayan ng iyong doktor na kailangan mo ito, at maaaring tumagal ng ilang linggo.

Kahit na hindi ka nakaharap sa ganitong sitwasyon sa ngayon, tumagal ng ilang minuto upang malaman kung paano gumagana ang mga formulary ng gamot. Maaaring i-save ka ng isang braso at isang binti, at isang sakit ng ulo, sa kalsada.

Paano tinutukoy ang mga pormularyo ng droga

Ang mga gamot sa isang pormularyo ay pinili ng isang panel ng mga dalubhasa na independiyente ng iyong kompanya ng seguro, na kilala bilang isang komite sa parmasya at therapeutics (P & T). Kabilang sa mga panel na ito ang mga doktor, nars, pharmacist at iba pang mga klinikal na eksperto.

Ang komite ng P & T ay bubuo, namamahala at nag-a-update ng pormularyo na ginagawa nito. Ang grupo ay regular na nakakatugon upang talakayin ang mga bagong gamot, data sa kaligtasan, inaprubahan ng FDA na impormasyon, mga resulta ng klinikal na pagsubok at mga rekomendasyon ng mga doktor upang mapanatili ang pormularyo hanggang sa petsa. Bilang resulta, ang mga gamot sa pormularyo ay maaaring magbago anumang oras.

Ang komite ay kadalasang nag-iiwan ng mga desisyon sa gastos hanggang sa tagapamahala ng mga tagatangkilik o parmasya, na isang kumpanya ng third-party na nagpapatakbo ng pormularyo. Kapag ang dalawa o higit pang mga gamot ay pantay na epektibo at ligtas, at kaparehong napresyo, pareho ay maaaring kasama sa pormularyo, kahit na iba pang mga kadahilanan ay maaaring lumitaw.

Paano gumagana ang mga pormularyo ng droga

Ang mga formulary ng droga ay madalas na tinukoy bilang mga listahan ng mga droga na ang iyong tagaseguro sa kalusugan ay sumasang-ayon na magbayad, kahit na bahagyang, para sa anumang naibigay na sakit o indikasyon. Habang totoo iyan, ito ay isang kumplikadong listahan na kasama rin ang isang proseso para sa pagkuha sa iyo ng tamang gamot para sa iyong kondisyon, na maaaring hindi ang unang itinakda ng iyong doktor.

Ang mga pormularyo ay nahahati sa dalawa hanggang limang grupo batay sa presyo, na tinatawag na mga tier. Ang bawat tier ay karaniwang nauugnay sa isang copay, na isang flat rate na binabayaran mo para sa gamot sa parmasya. Narito ang isang halimbawa ng isang pangkaraniwang four-tiered formulary, kahit na ang iyong ay maaaring bahagyang naiiba:

• Tier 1, $ 20 copay: napakabait na gamot, karamihan sa mga generic.
• Tier 2, $ 40 copay: mga generic na gamot sa mas mataas na gastos at mga gamot na may mababang pangalan ng tatak.
• Tier 3, $ 60 copay: mga gamot sa pangalan ng brand kung saan walang generic.
• Tier 4, $ 100 + copay: mga gamot na pinakamataas na gastos o mga espesyal na gamot tulad ng chemotherapy.

Sa ilang mga plano sa kalusugan, kailangan mong magbayad ng buong presyo para sa mga droga hanggang sa matugunan mo ang iyong deductible bago ka mahulog sa pagbabayad ng mga copay lamang - na pinaka-karaniwan sa isang high-deductible na plano sa segurong pangkalusugan. Sa halip na copays, maaaring gamitin ng iba pang mga formulary ang coinsurance, kung saan binabayaran mo ang isang porsyento ng gastos ng gamot, karaniwang 10% hanggang 40%.

Bilang karagdagan, ang mga formulary ng bawal na gamot ay nag-iiba sa pamamagitan ng seguro at maaaring magkaroon ng isa sa mga sumusunod na mga paghihigpit:

• Paunang awtorisasyon: Ang iyong doktor ay maaaring kinakailangan upang makakuha ng pahintulot mula sa iyong kompanyang nagseseguro upang magreseta ng isang partikular na gamot.
• Hakbang therapy: Bago mo magamit ang isang bago o mahal na gamot, dapat mo munang subukan ang isang mas mababang presyo ng gamot para sa parehong indikasyon.

Ang mga prosesong ito ay maaaring tumagal sandali, ngunit ang mga ito ay inilaan upang panatilihing mababa ang mga gastos para sa iyong kompanyang nagseseguro at ikaw. Sa maraming mga kaso, "may mga mas bagong at mas mahal na mga gamot na, bagaman makabagong at kapaki-pakinabang para sa ilang mga pasyente, ay hindi kinakailangan para sa mas malaking populasyon ng mga pasyente," sabi ni Jennifer Luddy, spokeswoman para sa Express Scripts, ang pinakamalaking pabor sa benepisyo ng parmasya sa bansa. Sa maraming mga kaso, ang isang katulad na gamot na gumagana pati na rin at mas mababa gastos ay magagamit.

Paggawa sa loob ng iyong pormularyo

Ang iyong bahagi ng mga gastos sa droga ay depende sa kung anong uri ng planong pang-seguro na mayroon ka at kung aling baitang ang gamot ay nakabukas. Sa isang mas pinatatakbo na planong pangkalusugan, tulad ng isang HMO o EPO, ang iyong doktor ay malamang na may kaalaman sa iyong pormularyo at alam kung aling mga gamot ang magreseta, o madaling makita ito. Kung mayroon kang planong PPO o punto ng serbisyo (POS), maaari mong mahanap itong kapaki-pakinabang upang magdala ng isang kopya ng iyong pormularyo sa iyong mga pagbisita, kung i-print mo ito mula sa iyong portal ng seguro o magdala ng elektronikong kopya.

Kung ang isang gamot na iyong inaalis ay tinanggal mula sa pormularyo, ang iyong insurer ay dapat magbigay sa iyo ng nakasulat na paunawa. Kung ikaw ay isang benepisyaryo ng Medicare at ang iyong gamot ay nagiging hindi pormularyo, maaari ka ring mabigyan ng 60 araw na halaga ng gamot upang magkaroon ka ng oras upang lumipat sa ibang gamot.

Bilang bahagi ng iyong mga benepisyo sa parmasya, maaari kang makatipid ng pera sa pamamagitan ng pagbabago sa kung paano mo makuha ang iyong mga gamot. Karamihan sa mga formulary ay may opsyon para sa iyo na matanggap ang iyong mga gamot sa pamamagitan ng koreo sa halip na pumunta sa isang parmasya sa brick-and-mortar. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa iyong mga gamot, maaari mong tawagan ang serbisyong mail-order at hilingin ang mga parmasyutiko nito, tulad ng iyong gagawin kung ikaw ay nagpunta sa isang parmasya nang personal.

Maaaring hindi mo alam na, tulad ng mga doktor at mga ospital, ang mga parmasya ay maaari ring pag-aari sa isang network ng tagapagkaloob. Kadalasang ginugustuhan ng mga tagaseguro ang mga parmasya ng network na nag-aalok ng mas mababang presyo sa iyo at sa iyong tagaseguro para sa ilang mga gamot."Ang ilang mga plano ay nag-aalok ng malawak na network, ngunit ang iba naman ay maaaring mag-alok ng isang 'ginustong network ng parmasya,'" sabi ni Luddy. "Kung ang iyong plano ay may ginustong network, malamang na magkakaroon ka ng mas mababang copay kung gumagamit ka ng isang parmasya sa na ginustong network."

Suriin ang website ng iyong planong pangkalusugan upang makita kung may nakalista o ginustong parmasya ng pagkakasunud-sunod ng mail.

Si Lacie Glover ay isang manunulat ng kawani sa Investmentmatome, isang personal na website ng pananalapi. Email: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.